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| Le soussigné ( prénom et nom ) :
| De ondergetekende ( voornaam en naam ) :
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| Ces documents , signés par le déposant , indiquent au profit de qui le cautionnement est constitué , son affectation précise par l' indication sommaire de l' objet du marché et de la référence du cahier spécial des charges , ainsi que le nom , le prénom et l' adresse complète du prestataire de services et éventuellement , du tiers qui a effectué le dépôt pour le compte du prestataire de services , avec la mention bailleur de fonds ou mandataire , suivant le cas .
| Deze documenten , ondertekend door de deponent , vermelden waarvoor de borgtocht werd gesteld en de precieze bestemming , bestaande uit de beknopte gegevens betreffende de opdracht en verwijzing naar het bestek , alsmede de naam , voornamen en volledig adres van de dienstverlener en eventueel deze van de derde die voor rekening van de dienstverlener het deposito heeft verricht , met de vermelding geldschieter of gemachtigde , naargelang het geval .
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| Le soussigné ( prénom et nom ) : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
| De ondergetekende ( voornaam en naam ) : ..............................................
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| Nom et prénom ( source ) ;
| Naam en voornaam ( bron ) ;
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| Nom , prénom , adresse , téléphone au domicile et téléphone mobile du mandataire officiel ( tuteur ou administrateur provisoire ) ;
| Naam , voornaam , adres , thuistelefoon en mobiele telefoon van de officieel gemachtigde ( voogd of voorlopig bewindvoerder ) .
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